Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia, um exame ou um medicamento, muitas vezes em um momento de urgência, é angustiante. Mas nem toda negativa é válida: parte delas é abusiva e pode ser revertida na Justiça, inclusive por decisão liminar em poucos dias.
Neste guia, a Cavalcante Advogados explica quando a negativa é indevida, como conseguir a cobertura por liminar e quais documentos você precisa reunir para agir com rapidez em Brasília (DF).
Com o relatório médico detalhando a necessidade do procedimento e a negativa do plano por escrito, é possível pedir a cobertura por liminar, uma decisão judicial urgente que obriga o plano a autorizar o tratamento, muitas vezes em 24 a 72 horas.
Quando a negativa do plano de saúde é abusiva?
Os planos costumam negar procedimentos com justificativas como "não consta no rol da ANS", "não há cobertura contratual" ou "está em carência". Muitas dessas negativas, porém, são consideradas abusivas pela Justiça.
A relação com o plano é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS. Cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado.
Como conseguir a cobertura por liminar
- 1Peça a negativa por escritoExija do plano a recusa formal, com o motivo. É uma prova essencial.
- 2Obtenha um relatório médico detalhadoO médico deve justificar a necessidade e a urgência do procedimento.
- 3Reúna a documentaçãoContrato, carteirinha, pedido médico, exames e comprovantes de pagamento.
- 4Ingresse com o pedido de liminarCom os documentos, o advogado pode requerer a cobertura em caráter de urgência.
Documentos para agir com rapidez
- Relatório médico detalhado e atualizado
- Pedido/prescrição do procedimento ou medicamento
- Negativa do plano por escrito (ou protocolo da recusa)
- Carteirinha e contrato do plano
- Exames que comprovem a necessidade
- Comprovantes de pagamento das mensalidades
Em casos de urgência, cada hora conta. Guarde os protocolos de atendimento e não aceite negativas apenas verbais, peça sempre por escrito. Quanto mais completa a documentação, mais rápida tende a ser a decisão judicial.
Teve um procedimento negado e precisa agir com urgência?
Conheça a atuação em Direito Médico e da Saúde da Cavalcante AdvogadosReajuste abusivo e cancelamento do plano
Além das negativas de cobertura, dois problemas são frequentes: o reajuste abusivo, sobretudo por faixa etária, e o cancelamento unilateral do contrato. Ambos podem ser questionados judicialmente. A Cavalcante Advogados atua em Direito Médico e da Saúde em Brasília-DF e em todo o Brasil, tanto na defesa do paciente quanto de médicos e clínicas.
Perguntas Frequentes
O plano negou meu tratamento. Consigo por liminar?
Em muitos casos, sim. Com relatório médico e a negativa por escrito, é possível pedir a cobertura por decisão liminar, especialmente em situações de urgência ou risco à saúde.
O plano pode negar procedimento fora do rol da ANS?
Nem sempre. A Lei nº 14.454/2022 trouxe critérios que permitem a cobertura de procedimentos fora do rol quando há indicação médica e comprovação de eficácia. Cada caso deve ser analisado.
Quanto tempo demora uma liminar?
Em casos urgentes, a decisão pode sair em 24 a 72 horas, dependendo da documentação apresentada e da análise do juízo.
O plano aumentou muito por causa da idade. É legal?
Reajustes por faixa etária têm limites. Aumentos abusivos ou aplicados sem os critérios corretos podem ser revistos judicialmente.
Preciso pagar o tratamento antes para depois pedir reembolso?
Não necessariamente. A liminar pode obrigar o plano a autorizar o procedimento diretamente, sem que você precise arcar com o custo antes.
Atendem casos de fora de Brasília?
Sim. Com sede em Brasília-DF, atuamos em todo o Brasil, com atendimento presencial e à distância.
Conclusão
Uma negativa de plano de saúde não precisa ser a palavra final. Se você está em Brasília e teve um procedimento negado, a Cavalcante Advogados pode avaliar o seu caso com urgência. Fale com a nossa equipe ou conheça a nossa atuação em Direito Médico e da Saúde.
